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ACHTUNG, ALLE INTERAKTIVE FORMULARE SIND ZUR ZEIT DEFEKT. BITTE PER TELEFON ANMELDEN.
ODER PDF (OBEN) BENUTZEN. VIELEN DANK.


Dieses Formular ist nicht für Terminvergabe bei bereits registrierten Patienten.
In der Regel werden diese Angaben erst am nächsten Tag bearbeitet.

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Bitte nehmen Sie mit mir zwecks Terminvereinbarung telefonisch Kontakt auf.
Ich werde die Praxis kontaktieren für eine Terminvereinbarung.
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Dr. med. John van Limburg Stirum
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Gesetzlich sind die Krankenkassen nicht verpflichtet, viele unserer Untersuchungen, Therapien und Arzneimittel rückzuerstatten. Diese werden von den Pflichtleistungen getrennt abgerechnet. Zudem können die Preise der Nichtpflichtleistungen halbjährlich angepasst werden.

Wegen der Bedeutung eingehender ärztlicher Gespräche für eine fundierte und individuelle medizinische Behandlung muss manchmal auf den Tarmedtarif "Psychotherapeutisches, psychosoziales Gespräch" ausgewichen werden da eine andere Position leider nicht zur Verfügung steht.

Bei unentschuldigtem Nichterscheinen und Absagen innerhalb 24 Std. vor dem vereinbarten Termin kann Ihnen die reservierte Zeit (Konsultationen und Therapien) als Nichtpflichtleistung in Rechnung gestellt werden [SFr. 45.-- / reservierte 15 Min. (Stand 2009)], sofern in der Lücke keine weitere kostenpflichtige Leistung erbracht werden konnte.

Patienten mit Wohnsitz im Ausland werden gebeten, eine Vorauszahlung zu leisten oder eine gültige Kreditkarte (VISA / MASTER) zur Verfügung zu stellen. Vielen Dank.

  • Hiermit erkläre ich mich freiwillig mit den obenerwähnten Modalitäten einverstanden.
  • Ich trage persönlich das Risiko der Kassenrückvergütung für nicht kassenpflichtige Leistungen.
  • Im Falle einer Betreibung und bei Rechtsfragen dürfen die notwendigen persönlichen Angaben an die entsprechenden Institutionen weitergeleitet werden.
Ich akzeptiere die Vereinbarung.
Zur Zeit möchte ich die Vereinbarung nicht bestätigen, da ich dazu noch Fragen habe, die ich bei der ersten Konsultation klären möchte.

DIESE SEITE IST NUR FÜR DIE ELEKTRONISCHE ÜBERMITTLUNG GEDACHT.
BITTE NICHT AUSDRUCKEN UND MITBRINGEN.

Falls Sie uns anrufen möchten, bitte teilen Sie uns mit, dass Sie sich elektronisch angemeldet haben. Vielen Dank.

   
  Seestrasse 155, CH-8802 Kilchberg-Zürich, Schweiz / Switzerland, Tel.: +41-(0)44 716 48 48, Fax: +41-(0)44 716 48 47