GESUNDHEITSFRAGEBOGEN
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Bitte zur Konsultation mitbringen.
Vielen Dank
| Ernährung und Verdauung | Ja | Häufig | Selten | Nie |
| Konsumieren Sie Fast Food? | ||||
| Ernähren Sie sich veganisch (Vegetarisch, ohne Eier, ohne Milch? | ||||
| Trinken Sie mehr als drei Gläser Wein pro Woche? | ||||
| Haben Sie Aufstossen, Luft im Bauch oder Magenschwere nach dem Essen? | ||||
| Haben Sie einen schlechten Appetit? | ||||
| Haben Sie Mundgeruch oder einen schlechten Geschmack im Mund? | ||||
| Haben Sie Ihren Geschmackssinn teilweise oder gänzlich verloren? | ||||
| Vertragen Sie gewisse Nahrungsmittel schlecht? | ||||
| Haben Sie Schluckschwierigkeiten? | ||||
| Leiden oder litten Sie unter Blutarmut? | ||||
| Beim Stuhlgang erkennen Sie Unverdautes oder einen öligen Schleimfilm auf dem Wasser? | ||||
| Können Sie nicht zunehmen? | ||||
| Leiden Sie unter Sodbrennen? | ||||
| Benutzen Sie Säurehemmer? | ||||
| Benutzen Sie Verdauungs-Enzyme? | ||||
| Sind Ihre Fingernägel weich, brüchig oder weisslich gefleckt? | ||||
| Sind Sie anfällig für Muskelkrämpfe? | ||||
| Sehen Sie schlecht in der Nacht? | ||||
| Ist Ihre Haut trocken, leicht verletzlich oder schlecht heilend nach Verletzungen? | ||||
| Hormonhaushalt | Ja | Häufig | Selten | Nie |
| Leiden Sie unter chronischen Stress? | ||||
| Fühlen Sie sich schlecht, nachdem Sie eine Mahlzeit ausgelassen haben oder nach Süssigkeiten? | ||||
| Wird es Ihnen Schwindelig beim raschen Aufstehen? | ||||
| Leiden Sie unter Schlafstörungen, oder fühlen Sie sich morgens nicht ausgeruht? | ||||
| Fühlen Sie sich müder oder depressiver im Winter? | ||||
| Hatten Sie Verlust von Körperhaare (Männer + Frauen) oder Kopfhaare (Frauen)? |
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| Sind Sie empfindlich auf leichte Wetterveränderungen? | ||||
| Wird Ihre Haut braun auch ohne Sonnenstrahlen? | ||||
| Haben Sie Salzhunger? | ||||
| Sind Sie emotional labil oder leiden Sie unter Gemütsschwankungen? | ||||
| Haben oder hatten Sie hohen Blutdruck? | ||||
| Haben oder hatten Sie erhöhte Cholesterin- oder Blutfettwerte? | ||||
| Kommt / kam Osteoporose in Ihrer Familie / Vorfahren vor? | ||||
| Ist Ihr Libido gesunken? | ||||
| Leiden Sie unter Erschöpfung, Obstipation, Gewichtszunahme, Hauttrockenheit oder Frösteln? | ||||
| Haben Sie Gewichtsansatz vor allem am Bauch? | ||||
| Haben Sie eine Steigerung des Durstempfindens oder des Wasserlösens beobachtet? | ||||
| (Frauen) Fühlen Sie sich schlechter vor der Periode ? | ||||
| (Frauen) Hatten Sie Fertilitätsprobleme oder Aborte ? | ||||
| (Frauen) Hat sich Ihr Zyklus verändert? | ||||
| (Frauen) Fühlen Sie sich schlechter seit der Menopause? | ||||
| (Männer) Sind Sie müder oder fehlt es Ihnen an
Motivation seit ca dem 50 Altersjahr? |
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| Entgiftung | Ja | Häufig | Selten | Nie |
| Hatten Sie Kontakt mit Chemikalien oder toxische Schwermetalle bei der Arbeit oder zuhause? | ||||
| Haben Sie Amalgamfüllungen oder wurzeltote Zähne? | ||||
| Essen Sie grosse Fische wie Thuna, Schwertfisch, Halibut u.a.? | ||||
| Sind Sie empfindlich auf den Geruch von Rauch, Autoabgase, Parfüm oder Reinigungsmittel? | ||||
| Nehmen Sie zur Zeit mehr als ein chemisches Medikament ein? | ||||
| Neigen Sie zur Entwicklung von Nebenwirkungen bei Medikamenteneinnahme? | ||||
| Sind Ihnen Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen aufgefallen? | ||||
| Sind Sie empfindlich auf alkoholische Getränke geworden? | ||||
| Hatten Sie eine Lebererkrankung, Hepatitis oder Mononukleose / Ebstein Barr Virus? | ||||
| Leiden Sie unter Muskelsteife, -schwäche oder rasche Ermüdung? | ||||
| Haben Sie häufig Kopfschmerzen? | ||||
| Haben Sie Mundaphthen, Karies oder Zahnfleischentzündung? | ||||
| Ausscheidung | Ja | Häufig | Selten | Nie |
| Leiden Sie unter Verstopfung, Durchfall oder unregelmässiger Stuhlgang? | ||||
| Ist Ihr Stuhl trocken, hart, bleistiftartig oder klein-kugelig? | ||||
| Haben Sie auch Schleim- oder Blutabgang? | ||||
| Leiden Sie unter Blähungen oder Aufstossen? | ||||
| Leiden Sie unter diffuse Bauchbeschwerden oder -krämpfe? | ||||
| Hatten Sie 2 oder mehr Antibiotikabehandlungen im letzten Jahr? | ||||
| Waren Sie schon in den Tropen oder in Drittwelt-Ländern? | ||||
| Trinken Sie Wasser aus einem Brunnen oder aus einem Bach? | ||||
| Immunabwehr | Ja | Häufig | Selten | Nie |
| Sind Sie rasch erkältet oder vergrippt? | ||||
| Erholen Sie sich nur langsam von einer Infektion? | ||||
| Weisen Sie Drüsenschwellungen auf am Hals, in der Achselhöhle oder Leiste? | ||||
| Leiden Sie unter jahreszeitlichen Allergien? | ||||
| Haben Sie dauernd eine verstopfte oder tropfende Nase? | ||||
| Geht es Ihnen (innert Stunden bis 2 Tagen) schlechter nach dem Verzehr von bestimmten Speisen? | ||||
| Haben Sie dunkle Augenringe? | ||||
| Leiden oder litten Sie unter Asthma? | ||||
| Hat man bei Ihnen schon eine Autoimmunerkrankung diagnostiziert? | ||||
| Leiden Sie unter Gelenksschmerzen? | ||||
| Leiden Sie unter Juckreiz der Augen, Nase, des Rachens, Hals oder der Haut? | ||||
| Sind Sie empfindlich auf Schimmel, Staub, Haustiere oder andere Umwelteinflüsse? | ||||
| Ist gehäuft Krebs in der Blutsverwandtschaft diagnostiziert worden? | ||||
| Verzehren sie (fast) täglich Getreide- (wie Brot, Teigwaren, Cornflakes) und/oder Milchprodukte? | ||||
| Haben Sie starkes Verlangen nach Zucker? | ||||
| Mussten Sie sich jemals längeren oder mehreren Antibiotikakuren unterziehen? | ||||
| Leiden Sie unter Energiemangel oder Konzentrationsstörungen? |